[主持人]观众朋友们，大家好！各位网友，大家好！我是潞城区政府网在线访谈栏目主持人。医疗保障事关国计民生，涉及人民群众的身体健康和生命安全，是重要的民生工作。今天，我们有幸邀请到了潞城区医疗保障局局长孙云飞同志作客我们本期栏目，与广大网友进行在线互动交流，请他向电视机前的各位观众介绍一下我们潞城区医疗保障工作情况以及大家都关心的医保报销方面问题。孙局长，欢迎您！

　　[孙云飞]主持人好，各位网友，大家好！首先感谢《在线访谈》栏目为我们提供一个交流的平台，向大家介绍我们潞城的医疗保障工作，我感到非常高兴。欢迎主持人和观众朋友们对我们医疗保障工作提出意见、建议和问题，我们将积极采纳并认真解答，谢谢！ 

　　[主持人]孙局长，大家都知道，医疗保障是为人民群众的身体健康“保驾护航”，关系到我们每一位老百姓的切身利益，使命光荣、责任重大。请您为我们简单介绍一下咱们潞城医疗保障局的主要工作职责，以便大家更好地了解、支持我们的医保工作。 

　　[孙云飞]好的！潞城区医疗保障局的主要工作职责就是管好、用好医疗保障基金，为全区广大参保群众提供医疗保险、生育保险、医疗救助等医保服务。从成立到现在两年多的时间里，机构改革、新冠疫情，给我们的工作带来极大挑战，从开展门诊统筹、门诊“两病”工作，到着力推进医药耗材带量采购，再到基金监管常态化，都是为了更好的保障人民群众的就医需求、减轻医药费用负担，切实提高参保群众医疗保障水平。希望大家多关注医保，宣传医保，支持医保，并积极监督我们的工作! 

　　[主持人]随着人民群众的健康意识、就医需求不断增加，医保的质量和支持力度也面临新的挑战，特别是还存在群众自付比例较高、药价较高、大医院看病就医难等问题，请孙局长介绍一下，医保局是如何开展工作，如何解决这些问题的呢？ 

　　[孙云飞]2021年潞城医保局在区委、区政府的正确领导下，局领导班子和广大干部职工深刻认识医疗保障工作面临的新形势，坚持问题导向和目标导向相结合，以党史学习教育为牵引，全面落实2021年医疗保障各项工作任务，重点做了以下几方面工作： 

　　（一）确保医保惠民政策落实落地 

　　一是完成2021年城乡居民参保征缴工作。2021年，潞城区城乡居民参保人数共161934人，参保率99.26%，征缴总额4534.15万元。二是积极落实门诊“两病”待遇。针对门诊“两病”报销人次少、群众获得感不强等问题，2021年门诊“两病”报销起付线下调后，我局积极行动，通过多种方式宣传“两病”报销政策，提高群众知晓度。三是积极部署推进组织药品集中带量采购和使用工作。全程跟踪、掌握医疗机构药品上架及销售情况，确保带量采购药品、耗材供应充足，让老百姓真正享受到改革红利。 

　　（二）持之以恒保障医保基金安全 

　　一是开展“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”集中宣传活动。局组织区定点医疗机构、定点零售药店在南华公园开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传活动，现场为群众讲解医保政策、答疑解惑，发放宣传资料5万份，进一步促进全民参与医保监管的行列。二是开展住院病历审核。我局组织检查组在区人民医院集中进行出院病历审核工作，通过医保系统提取住院患者结算清单，针对药占比高、耗占比高和检查检验比高病历作为抽样检查病历，着力推动医保基金监管工作常态化、规范化、制度化，守护好我区人民群众的救命钱。三是开展打击欺诈骗保全覆盖。我局基金监管工作领导小组带领工作人员深入全区140多家定点医药机构，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，重点检查医保基金管理责任制落实情况，确保基金监管工作有序开展。 

　　（三）继续深化医保支付方式改革 

　　一是完成辖区内定点医疗机构2020年度医保基金清算。与定点医疗机构厘清各类项目明细，目前已完成清算工作并上报市医保中心。对2021年度预算指标进行测算、预分配已经结束并上报。二是全面开展城乡居民普通门诊统筹工作。门诊统筹工作实行“总额预算、打包付费”管理，进一步落实基金预付和结余留用政策，规范“总额预算、打包付费”管理制度。在一个结算年度内，居民门诊统筹基金支付费用实行累计计算，年度最高支付限额200元，每日每次最高支付限额50元。未使用的本年度支付限额度不结转至下年度。 

　　（四）完善医保扶贫政策助力精准脱贫 

　　为了实现脱贫攻坚与乡村振兴的有效衔接，我局始终坚持脱贫不脱政策，脱贫不脱帮扶，对全区农村建档立卡贫困人口实施“三保险、三救助”，实现农村贫困人口省内定点医疗机构住院费用多渠道综合保障比例达到90%以上。放宽门诊慢性病鉴定标准，对行动不便的贫困患者进行上门鉴定，最大程度为群众提供方便。同时加大医保扶贫宣传力度，通过线下与线上相结合的方式，充分利用电视、报纸、新媒体进行宣传，开展政策宣讲、印制医保扶贫宣传资料，切实提高群众对医保扶贫政策的知晓率。 

　　（五）全力做好新冠疫情防控工作 

　　一是开展疫情防控专项督查。我局成立疫情防控督查小组，围绕重点环节重点人群，对潞城区超市、宾馆、快递点等单位开展冷链物品、食品入库消杀情况，毫不松懈抓好懂冬春季疫情防控工作。二是落实省市医保局关于核酸检测、疫苗接种等保障政策。及时向定点医疗机构预拨医保基金，全程做到“钱等苗”，全力保障新冠病毒疫苗采购经费及时、足额供给。及时做好疫苗接种费用结算，确保不因费用结算、拨付影响新冠疫苗接种工作进度。 

　　（六）不断优化医保经办服务 

　　一是进一步优化意外伤害调查流程。实行意外伤害“承诺制”，减少审批环节和人工成本，缩短审批时限，大大减少群众意外伤害报销等待时间，着力提升群众对意外伤害调查工作满意度。二是优化医保经办服务。对医保中心现有服务窗口进行整合，群众办事不再出现来回跑、找不到窗口现象，服务流程更加简洁、方便。三是狠抓行风建设。对群众通过党风政风热线、12345政务服务热线等渠道反应的投诉、问题及建议，第一时间责成专人负责办理回复，及时回应群众关切，群众对回复满意率100%。对外公布经办服务咨询电话，形成“件件有落实、事事有回音、尽快有结果”的服务格局。 

　　[主持人]我们都知道，只有按时、足额缴纳了医疗保险参保费，才能享受医保报销相关政策，请问孙局长，城乡居民基本医疗保险缴费具体时间和缴费标准是什么？ 

　　[孙云飞]城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，当年缴纳下年度费款，集中征缴期一般为每年9月至12月。2021年度城乡居民医疗保险个人缴费标准为每人320元，大家可以通过微信、税务APP等进行网上缴费，也可以前往区税务大厅进行现场缴费，缴费工作已于9月份开始。我们已将缴费通知、宣传资料发放至各乡镇、村，同时也会通过电视、报纸、广播、微信等方式同步宣传，请大家及时关注。 

　　[主持人]身边经常有人生病住院，但是不知道住院怎么报销，请孙局长跟大家介绍一下，住院报销标准是什么？ 

　　[孙云飞]城乡居民医保制度整合后，住院医疗费用基本医保起付标准、支付比例执行全省统一标准，住院报销按照不同医院等级设定不同的起付线和报销比例，具体分以下几种情况： 

　　1.二级乙等及以下医院，比如：各乡镇卫生院，起付线100元，报销比例85%； 

　　2.二级甲等（县级）医院，比如：潞城区人民医院、中医院，起付线400元，报销比例75%； 

　　3.三级甲等（省内、市级）医院，比如长治和平医院、市医院、山西省肿瘤医院，起付线1000元，报销比例60%； 

　　4.三级甲等省外医院，比如：解放军301医院、北京阜外医院，起付线1500元，报销比例55%。 

　　年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金支付住院费用的封顶线为7万元。参保人员年内二次以后住院费用报销起付标准比现行起付标准降低50%。急诊的门诊费用也在基金支付范围；急诊转住院的，与住院费一并结算，支付比例按照同级医疗机构待遇标准执行。 

　　需要到长治市范围外住院就医的，需住院前或住院后3日内携带社保卡原件、《备案表》到区潞城区人民医院办理备案登记，或者选择线上备案服务，省内异地就医可通过“山西医保”微信公众号进行备案，省外异地就医可通过“国家异地就医”微信小程序进行备案。备案成功后，住院医疗费用可在就诊医院直接报销。未按规定办理转诊备案手续的，城乡居民支付比例按在同级医疗机构支付基础上降低10%，城镇职工支付比例按在同级医疗机构支付基础上降低20%。 

　　[主持人]有的群众患有白血病、癌症这样的大病，医疗费用支出很大，除医保报销外，个人负担的费用也相当多，请问孙局长，医保还有什么政策，可以缓解这些家庭的大病医疗支出？ 

　　[孙云飞]还可以享受大病商业保险报销。根据长治市相关规定，进一步提高大病保险待遇水平，参保人员住院发生的医疗费用，经城乡居民医保资金按规定支付后，个人自付合规费用超过1万元的，大病保险资金统一按75%的比例支付，支付最高限额为40万元。大病保险金按规定支付后，政策范围内个人自付费用超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。 

　　[主持人]有一些参保群众，患有高血压、糖尿病等慢性病，不需要住院，但需长期吃药，医保慢性病报销有哪些规定？ 

　　[孙云飞]城乡居民门诊慢性病分为三类。 

　　一类门诊慢性病报销不单独设定年付限额，与住院合计一个封顶线，不超过70000元，基金支付比例为70%。共9种，包括：1.恶性肿瘤门诊治疗 2.器官移植抗排异治疗3.尿毒症透析4.血友病5.再生障碍性贫血（慢性）6.真性红细胞增多症7.原发性血小板增多症8.系统性硬化症9.干燥综合征［舍格伦］ 

　　二类门诊慢性病实行年支付限额管理，基金支付比例为70%，共36种，包括：1.肾病综合征（原发性）；2.慢性肾功能不全；3.肺源性心脏病；4.心脏瓣膜病（器质性）；5.慢性心力衰竭；6.慢性阻塞性肺疾病；7.冠心病；8.股骨头坏死；9.高血压3级（极高危）；10.中枢神经系统脱髓鞘疾病；11.支气管哮喘；12.膝关节骨性关节炎；13. 慢性骨髓炎（化脓性）；14.强直性脊柱炎；15.白癜风；16.银屑病；17.脉管炎；18.病毒性肝炎(慢性)；19.肝硬化（失代偿期）；20.类风湿性关节炎；21.炎症性肠病；22.重性精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）；23.脑血管病后遗症；24.帕金森病；25.癫痫；26.糖尿病（合并严重并发症）；27.甲状腺功能减退/亢进症；28.免疫性血小板减少症（原发性）；29.重症肌无力；30.结核(活动性)；31.阿尔茨海默病；32系统性红斑狼疮；33.原发性骨髓纤维化；34.氟骨病；35.大骨节病；36.克山病 

　　三类门诊慢性病为我市原有但未纳入全省统一范围的病种，实行年度支付限额管理，已纳入人员可继续享受待遇，但不再新纳入人员。基金支付比例为70%，共6种，包括：1.碘缺乏症；2.布鲁氏杆菌病；3.终末期肾病；4.风湿性心脏病；5.心脏病并发心功能不全；6.血管支架植入术后 

　　[主持人]随着筹资水平的不断增加，医疗保障待遇也在逐步提高。但还是存在“因病致贫、因病返贫”现象，特别是建档立卡贫困户，有好多家庭都是因病致贫的，请孙局长介绍一下，咱们是如何做好医保扶贫工作的？ 

　　[孙云飞]医保扶贫是解决群众“因病致贫、因病返贫”问题的重要举措，为使得脱贫攻坚向乡村振兴过渡，我们从落实政治责任、加强政策宣传、完善管理机制、提升服务水平入手，为贫困人口提供了方便、快捷的医疗服务。 

　　一是落实政治责任。潞城区医疗保障局组建以来，局领导班子高度重视，将打赢脱贫攻坚战作为当前医疗保障工作的首要任务，多次召开专门会议，研究部署医保扶贫工作，进一步加强组织领导，明确责任、细化分工、狠抓实效，确保医保扶贫工作持续深入推进。 

　　二是加强政策宣传。结合“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，通过下乡开展医保扶贫政策宣讲、印制发放宣传折页等形式，开展全方位多层次、贴近群众生活的政策宣传，做到了医疗机构宣传、经办机构宣传、进村入户宣传“三到位”，切实提高群众医保扶贫政策知晓率。 

　　三是落实保障政策。积极配合民政、乡村振兴、财政等部门做好贫困人口、低保、五保、重度残疾等特殊人群的参保工作，做到动态调整信息及时共享，确保贫困人口应保尽保。继续执行建档立卡贫困人口“136”保障机制和补充医疗保险制度，在区、市、省三级公立医疗机构住院，医保报销范围内个人自付费用不超过1000元、3000元、6000元，医保目录外费用（在控制比例范围内）由补充医疗保险报销85%，确保建档立卡贫困人口省内定点医疗机构综合保障比例平均达到90%。省外公立医疗机构住院，目录内费用报销比例提高到65%。同时，进一步加大大病保险倾斜力度和医疗救助托底力度，稳步提高贫困人口待遇水平。 

　　四是提高服务水平。规范医保基金使用管理，严格审核结算制度，及时将定点医疗机构和参保群众医保报销款拨付到位，减轻定点医疗机构和参保群众垫资负担。优化经办服务流程，实行“先诊疗后付费”制度和基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险及大病救助“一站式”结算，为贫困群众提供方便快捷的医保服务。 

　　[网友：万里无云]问：我在北京工作，母亲是潞城的退休职工，长期帮我带孩子，今年前半年生病在北京住院，医院告知需要在参保地办理异地就医备案才能直接报销，北京潞城往返又比较远，请问这种问题如何处理？ 

　　[孙云飞]在外地长期居住的退休职工，可以到区医保中心办理异地安置手续，在外地住院就医不需要再办理异地就医备案，发生的医疗费用可以直接报销，享受就医地诊疗项目、药品目录，参保地报销比例、起付线、封顶额。异地安置最短期限为两年。 

　　[网友：但行好事]问：我父亲在家干活时不小心弄伤了胳膊，在长治市二院住院，出院时工作人员告诉我意外伤害的报销比例是50%，比其他病种报销低10%，请问医保对意外伤害报销有哪些规定？ 

　　[孙云飞]医保对参保城乡居民无责任方的意外伤害住院费用，经进行公示、调查、审核，情况属实无异议，可纳入支付范围。具体支付办法为：14周岁以下（含14周岁）和60周岁以上（含60周岁）的参保城乡居民无责任方意外伤害住院时，住院补偿范围内费用在同级补偿比例基础上降低10%；15周岁至59周岁的参保城乡居民无责任方意外伤害住院时，住院补偿范围内费用在同级支付比例基础上降低10%，支付限额最高2万元封顶。 

　　[网友：晴天娃娃]问：我是翟店镇西天贡村人，今年交了医疗保险，现在被诊断为宫外孕，准备在潞城区人民医院做手术，请问宫外孕可以报销吗？报销比例是多少？ 

　　[孙云飞]根据长治市医保局文件精神，为进一步保障妇女生育基本医疗需求，从2019年8月15日起，城乡居民生育医疗费用纳入基本医疗保险支付范围：参保人员住院分娩(顺产、助娩产、剖宫产)发生的符合规定的医疗费用；患葡萄胎、宫外孕、保胎住院医疗费用；妊娠期间和住院分娩期间伴生育并发症或合并症的住院医疗费用等符合规定的生育医疗费用，按照城乡居民基本医疗保险住院报销政策，由医疗保险基金按比例支付。在潞城区人民医院住院起付线400元，报销比例75%。 

　　[网友：池鱼思故渊]问：我父亲患有脑梗，买药的时候发现，不同药店价格不同，请问医保局在这方面有什么举措？ 

　　[孙云飞]为进一步减轻群众的就医用药负担，我局积极部署推进组织药品集中带量采购和使用工作。全程跟踪、掌握医疗机构药品上架及销售情况，确保带量采购药品、耗材供应充足，让老百姓真正享受到改革红利。2019年以来执行国家带量采购药品4批次、山西省带量采购药品1批次（首批）共162种药品，定量采购医用耗材7种。大家可以放心在医保指定医院和药店进行购买，享受最实惠的价格。 

　　[网友：能前进不后退]问：我家吃的是低保，听说可以申请医疗救助，想咨询一下报销标准。 

　　[孙云飞]为进一步提高城乡医疗救助保障水平，2021年起，我区医保局对低保、特困、孤儿、重度残疾对象基本医保个人缴费部分给予全额资助；医疗救助对象个人起付线从2万元下调为1万元；重点救助对象门诊救助封顶线从5000元提高到1万元；低收入、因病致贫救助对象封顶线从1万元提高到1.5万元；实行阶梯式救助，2万元以下按20%比例救助，2万元以上部分按30%比例救助；同时，进一步优化医疗救助办理程序，今年开始，重点救助对象可直接到医保局服务大厅办理医疗救助，不需要再到村、乡(镇)两级申报办理。 

　　[主持人]各位网友，由于时间关系，今天我们的在线访谈就要接近尾声了。孙局长还有什么话要跟网友们说吗？  

　　[孙云飞]非常感谢广大网友的热情参与，也借此机会，感谢社会各界对医保工作的关心、理解和支持。今后工作中，我们在区委、区政府的坚强领导下，砥砺前行，牢记使命，同心同德，锐意进取，开创医疗保障工作新局面，着力提升群众对医疗保障的获得感、满意度。大家如果还有其他意见或建议，可来信或来电与我们联系，祝各位网友身体健康，工作顺利，万事如意，谢谢大家！ 

　　[主持人]：好的，谢谢孙局长，也感谢广大网友的热情参与，我们下期节目再见！