图文解读： 《长治市潞城区人民政府办公室关于进一步做好城乡医疗救助工作的通知》

各乡（镇）人民政府、街道办事处，区直各有关单位，各相关医疗机构：

　　为规范城乡医疗救助工作，最大限度帮助困难群众减轻就医压力，根据市医保局、市民政局、市财政局、市卫健委、市退役军人事务局、市扶贫办《关于进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作的通知》（长医保发〔2019〕41号）文件精神，结合我区实际，现就做好我区城乡医疗救助工作通知如下：

　　一、城乡医疗救助工作的基本原则和要求

　　城乡医疗救助既是医疗保障体系的重要内容，也是社会救助体系的重要组成部分，是减轻城乡困难群众医疗费用负担，促进全体公民公平享有基本医疗保障的重要举措。做好我区医疗救助工作应当遵循以下原则：

　　（一）坚持托住底线的原则。结合我区实际，根据救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等情况合理施救，确保其获得必须的基本医疗卫生服务；

　　（二）坚持统筹衔接的原则。推进医疗救助制度城乡统筹发展，促进基本医疗保险、城乡居民大病保险、农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶和医疗救助制度统筹衔接，逐步统一重点对象救助政策，防范过度保障；

　　（三）坚持公开公正原则。公开救助政策、工作程序、救助对象及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明，结果公平公正；

　　（四）坚持高效便捷原则。强化相关职能部门的沟通协作和信息共享，确保工作有机衔接，优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥救急、救难功能，使困难群众及时得到有效救助。

　　二、城乡医疗救助对象认定

　　（一）重点救助对象。主要包括城乡低保对象、特困人员、孤儿和在乡重点优抚对象。其中城乡低保对象、特困人员、孤儿由区民政局负责认定，在乡重点优抚对象由区退役军人事务局负责认定。

　　（二）建档立卡贫困人口。脱贫攻坚期内，要严格按照《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》（晋发〔2017〕44号）规定，落实建档立卡贫困人口的医疗救助相关政策，贫困人员由区扶贫开发中心负责认定。

　　（三）低收入救助对象。将低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人、丧失劳动能力的残疾人等困难群众、享受40%特殊救济对象以及符合条件的独生子女伤残死亡家庭和因医疗费用支出较大、影响家庭基本生活的其他特殊困难家庭重病患者纳入医疗救助范围。

　　（1）低收入家庭是指家庭年人均收入不达我区低保标准1.5倍，个人负担医疗费用在1万元以上的；

　　（2）丧失劳动能力的残疾人是指经相关部门认定为二级及以上的残疾人和严重精神障碍患者；

　　（3）符合条件的独生子女伤残死亡家庭是指女方年满49周岁、只生育一个子女或合法收养一个子女、现无存活子女或独生子女被依法鉴定为残疾（伤残级达到三级以上）的家庭；

　　（4）享受40%特殊救济对象，由区民政局负责认定；

　　（5）因医疗费用支出较大、影响家庭基本生活的其他特殊困难家庭重病患者是指家庭当年收入减去当年住院医疗费用个人负担部分后，人均收入不达我区低保标准2倍，且个人负担医疗费用在1万元以上的患者。

　　（四）因病致贫家庭重病患者。结合我区医疗救助资金投入和使用情况，逐步将发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者纳入医疗救助范围。

　　因病致贫重病患者是指家庭当年收入减去当年住院医疗费用个人负担部分后，人均收入不达我区低保标准2倍，且个人负担医疗费用在2万元以上的患者。

　　对于不符合上述低收入和因病致贫的其他重病患者，情况确实特殊的，花费确实巨大的，每年年终可以视具体情况给予适当救助。

　　三、城乡医疗救助形式及标准

　　（一）资助参保救助。对重点救助对象中的城乡低保对象、特困人员、孤儿参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，通过医疗救助资金给予全额资助。在乡重点优抚对象由区退役军人事务局按优抚对象医疗补助政策执行。

　　脱贫攻坚期内，建档立卡贫困人口（含已纳入低保、特困供养及孤儿范围的）参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政专项给予全额救助，所需资金按照省级财政70%、县级财政30%的比例分别负担。

　　不在医疗救助重点救助对象、建档立卡贫困对象范围之内的丧失劳动能力的残疾人（持有一级、二级残疾证），其参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，可以通过医疗救助资金进行资助，具体资助标准由区医疗保障局根据资金投入和使用情况确定。

　　（二）门诊救助。门诊救助的重点是患慢性病需长期服药或者患重大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的重点救助对象和建档立卡贫困人口。救助标准：重点救助对象、建档立卡贫困人口凭慢性病审批表和慢性病门诊补偿单，按门诊自付费用的80%予以救助，未进行慢性病登记且没有提供慢性病门诊补偿单，凭医生诊断书和门诊收费票据，按有效费用的40%予以救助，年度救助限额为10000元。不在医疗救助重点救助对象、建档立卡贫困人口范围之内的低收入救助对象，因病致贫家庭重病患者，情况确实特殊的、花费确实巨大的，视具体情况给予适当救助。

　　（三）住院救助。重点救助对象中的城乡低保对象、特困人员、孤儿在定点医疗机构发生的医保政策范围内住院费用，实行基本医疗保险、城乡居民大病保险（城镇职工大额补充医疗保险）、医疗救助“一站式”、“一单制”结算；经基本医疗保险、城乡居民大病保险（城镇职工大额补充医疗保险）按规定报销后，患者个人负担部分由医疗救助资金在年度救助限额内按比例给予救助。其中特困人员、孤儿救助比例为100%，年度救助限额为20000元；其他重点救助对象救助比例为80%，年度救助限额为20000元；在乡重点优抚对象在定点医疗机构发生的医保政策范围内住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险（城镇职工大额补充医疗保险）、优抚对象医疗补助按规定报销后，患者个人负担部分由医疗救助资金按80%比例救助，年度救助限额为20000元。符合重特大疾病救助条件的，按重特大疾病救助待遇标准执行。

　　建档立卡贫困人口住院救助按照《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》（晋发〔2017〕44号）的规定执行。

　　低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者在定点医疗机构发生的医保政策范围内住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险（城镇职工大额补充医疗保险）、商业保险按规定报销后，患者个人负担部分由医疗救助资金在年度救助限额内按比例救助。目录内个人负担费用20000元以下救助比例为20%，目录内个人负担费用超过20000元以上的费用救助比例为30%，年救助累计总额不超过15000元。符合重特大疾病救助条件的，按重特大疾病救助待遇标准执行。戈谢病、庞贝氏病患者，门诊医疗费用支出巨大，按重点救助对象住院救助政策纳入救助范围。

　　（四）重特大疾病医疗救助。身患省定26类重特大疾病的医疗救助重点救助对象（具体病种见附件1），在重特大疾病医疗救助定点医疗机构发生的限额内费用由城乡居民医保基金支付70%，医疗救助基金救助20%；低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者由城乡居民医保基金支付70%，医疗救助基金救助10%。

　　（五）大病关怀救助。重点救助对象、建档立卡贫困人口身患省定的24类重特大疾病（具体病种见附件1），病情处于晚期，给予每人一次性5000元的大病关怀救助。

　　四、城乡医疗救助申请审批程序

　　（一）建立救助对象动态调整信息共享机制。区医保局、区民政局、区财政局、区退役军人事务局、区扶贫开发中心、区残联要强化协同，进一步健全完善城乡困难居民动态调整信息共享机制。区民政局、区退役军人事务局要将城乡低保、特困人员、孤儿、在乡重点优抚对象按季度（月）新增或减少的人员名单，于调整后5个工作日内提供给区医保局、区财政局，并出具重点救助对象动态调整情况证明。

　　对于动态调整前，已参加城乡居民基本医疗保险的新增低保对象、特困人员、孤儿、在乡重点优抚对象，当年参保个人缴费资金不退还，以出院日期为界限，从各部门出具动态调整情况证明之日起按规定享受医疗救助政策；对于动态调整后，未参加城乡居民基本医疗保险的低保对象、特困人员、孤儿、在乡重点优抚对象，其当年参保个人缴费由医疗救助和优抚对象资金给予全额资助。从各部门出具动态调整证明之日起按规定享受医疗救助政策；对于由财政或医疗救助资金资助参保、但动态调整后已退出低保、特困、孤儿范围的，自退出之日起不再享受重点对象的医疗救助政策。

　　建档立卡贫困人口动态调整按照市医保局、市民政局、市财政局、市扶贫办转发《省医保局 省民政厅 省财政厅 省扶贫办<关于进一步做好农村贫困人口医疗保障精准扶贫工作的通知>的通知》（长医保发〔2019〕11号）执行。

　　未纳入医疗救助重点救助对象、建档立卡贫困对象的丧失劳动能力的残疾人（持有一级、二级残疾证），区残联应于每年9月底前将现有对象名单报区医疗保障局、区财政局，以便对其参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予资助。资助政策及资助标准确定后，区残联要及时做好政策宣传以及相关后续退费等方面工作。

　　（二）规范医疗救助申请审核审批程序。重点救助对象中的城乡低保对象、特困人员、孤儿在统筹地区内定点医疗机构发生的住院医疗费用，持本人社会保障卡，有效期内的五保、低保证通过信息系统“一站式”、“一单制”结算；相关医疗救助费用由医疗机构垫付，区医保经办机构按月结算拨付。

　　对在乡重点优抚对象住院医疗费用的医疗救助工作待具备条件后再行纳入“一站式”、“一单制”结算系统。区医疗保障局和区退役军人事务局要建立健全协作工作机制。区退役军人事务局对在乡重点优抚对象实施优抚对象医疗补助后，应出具相关凭证，由在乡重点优抚对象持相关凭证申请医疗救助。

　　低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者以及跨统筹区异地就医患者应于次年6月底前申请医疗救助，凭医疗诊断书、医疗费用收据、必要的病史材料、医疗保险报销证明材料等向户籍所在地乡（镇）人民政府、街道办事处提出申请，乡（镇）人民政府、街道办事处要在村（居）民委员会协助下，对申请医疗救助对象的患病情况和家庭经济状况逐一入户调查并审核，审核后由申请人户籍所在村（居）民委员会组织召开村民代表会评议并进行张榜公示，公示期不少于7天。公示无异议的报区医疗保障局审批；区医疗保障局按照医疗救助政策核定救助金额后，及时进行张榜公示，公示期不少于7天；审核过程中，不符合救助条件的由乡（镇）人民政府、街道办事处书面告知申请人并说明理由。

　　申请医疗救助需提供以下材料：

　　1.医疗救助申请表；

　　2.申请人（或户主）户口簿、居民身份证原件和复印件；

　　3.符合相应条件的《城乡居民最低生活保障证》、《特困人员救助供养证》、《山西省儿童福利证》、《退伍证》、《残疾证》；

　　4.就诊医院的诊断证明书、住院证或出院证、医疗费用结算单、基本医疗保险累计补偿、城乡居民大病保险和各类补充保险、商业保险补偿报销回单原件；

　　5.其他救助对象需提供详细的家庭成员收入状况证明。即：①城镇居民家庭中在职人员、下岗人员、离退休人员所在单位劳资、工会部门出具的收入证明；②享受下岗、事业、养老等社会保险的人员需经有关部门认定出具有效证明；③居住地村（居）委会出具的家庭中无业人员经济状况证明；④农村家庭或混合型家庭中所在地村（居）委会出具的农业人员经济状况证明；⑤居住地村（居）委会出具的有无赡养、抚养义务人及其家庭收入状况证明；

　　6.其他需要出具的相关证明材料。

　　五、加强管理，切实保障困难群众基本权益

　　（一）实行医疗救助信息系统“一站式”结算。区医疗保障局要与相关医疗机构做好协调沟通，及时更新信息系统，重点救助对象在县域内定点医疗机构住院医疗费用救助实现信息系统“一站式”、“一单制”即时结算。

　　（二）加强定点医疗机构协议管理。将我区所有基本医疗保险定点医疗机构纳入医疗救助定点医疗机构范围。区医疗保障局要进一步加强医保定点医疗机构的协议管理，并在协议中增加医疗救助相关款项，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务等，确保定点医疗机构严格履行服务协议。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助资金不予结算；对不严格掌握住院指征、出院指征，造成小病大治、过度医疗以及违反协议，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点协议并依法追究责任。

　　（三）强化医疗救助资金的管理和监管。根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长情况，科学测算医疗救助资金需求，加大财政投入力度，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制，确保落实本通知规定的救助对象和救助项目资金支出。区财政局、区医疗保障局要严格按照《财政部关于印发社会保障基金财政专户会计核算办法的通知》（财办〔2018〕43号）等有关要求，强化对城乡医疗救助基金的管理；区医疗保障局向区财政局提交拨款申请，区财政局审核后将城乡医疗救助基金由社保基金专户直接支付到定点医疗机构、定点药店或医疗救助对象。城乡医疗救助基金年终结余基金可以结转下年度继续使用，基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%，要不断完善医疗救助制度，确保基金均衡合理使用，确保救助对象最大程度受益。

　　（四）加强对医疗服务行为的监管。区卫体局要做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。按照《山西省农村贫困住院患者县域内“先诊疗，后付费”工作方案》（晋卫医函〔2017〕13号）有关规定，符合住院条件的重点救助对象持社会保障卡、有效身份证件等相关资料在县域内定点医疗机构办理入院手续，并签订“先诊疗，后付费”协议后，无需交纳入院押金，直接住院治疗，方便重点救助对象看病就医。

　　（五）扎实做好医疗救助统计工作。区医疗保障局和经办机构要建立健全医疗救助工作台账，认真做好医疗救助统计工作，通过医疗保障统计报表系统，按时填报医疗救助工作开展情况并逐级上报。

　　本制度由区医疗保障局负责解释，自文件下发之日起实行。区医疗保障局作为城乡医疗救助工作的职能机构，可根据国家、省、市政策及我区城乡医疗救助工作中的实际情况和问题适时对医疗救助制度进行修改、补充和完善。

　　附件：1.省定24类重特大疾病病种和省定26类重特大疾病病种

　　长治市潞城区人民政府办公室

　　2020年10月28日

附件1

　　省定24类重特大疾病病种

　　儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄

　　省定26类重特大疾病病种

　　大骨节病住院关节置换手术、氟骨症住院关节置换手术以及以上24类重特大疾病