2025年度，潞城区医疗保障局始终坚持以习近平法治思想为指导，紧紧围绕医疗保障中心工作，以建设法治医保为目标，提高依法行政能力、完善行政决策机制、规范行政执法行为，努力提升医疗保障领域依法行政水平。2025年法治政府建设情况如下：

一、2025年度法治政府建设工作开展情况

（一）强化组织领导，夯实依法行政工作根基

1. 健全责任落实机制。严格落实主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定，成立由局主要领导任组长、分管领导任副组长、各股室负责人为成员的法治政府建设工作领导小组，明确办公室牵头统筹法治政府建设各项工作，联动基金监管、参保经办、医药服务管理等重点股室，定期研究部署工作、破解医疗保障法治建设中的重点难点问题，构建“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各股室协同抓、全员参与促落实”的工作格局，稳步推进医疗保障领域法治建设有序开展。

2. 紧扣年度工作要求。严格对照区委、区政府关于法治政府建设相关要求，逐项分解工作任务、明确责任分工、细化推进举措，将法治建设要求融入全民参保、基金监管、医保经办、待遇落实等各项医保核心工作，从严从实抓好各项法治建设任务落地落细，确保圆满完成年度法治建设各项考核目标。

（二）聚焦执法监督，筑牢法治建设关键防线

1. 拓宽监督渠道，主动接受社会监督。综合运用意见簿、股室自查、线上排查、线下走访等多种监管方式，广泛向定点医药机构、参保群众征求法治建设及医保服务相关意见建议，建立问题整改清单、责任清单、时限清单，逐条制定整改措施、明确责任人及完成时限，聚焦群众医保急难愁盼问题，着力打通医保经办服务“最后一公里”。

2. 坚持公开原则，规范政务公开工作。局党组严格落实医保经办政务服务事项清单及操作规范，坚持“以公开为常态、不公开为例外”，全面向社会公开医保参保补助、费用报销、药品耗材集采、经办服务流程、基金监管结果等核心信息，重点公开0-3周岁婴幼儿资助参保、困难群众医疗救助、生育津贴发放等惠民政策，保障参保群众的知情权、参与权和监督权，推动医保政务服务阳光透明。

3. 强化精准监管，守护医保基金安全。采取常规检查、飞行检查、“全覆盖”检查、专项检查相结合的方式，重点排查定点医疗机构费用增长过快、挂床住院、违规收费、倒卖回流药等涉嫌违法违规行为；委托异地第三方机构开展病历专项检查，打破本地监管干扰，全年自查发现基金监管问题525个、整改率100%，清缴追回资金58.09万元，返还群众财物30.67万元，持续筑牢打击欺诈骗保高压态势，全力守护参保群众“救命钱、保命钱”。

（三）锤炼法治思维，提升依法行政服务效能

1. 深化普法宣传，营造浓厚法治氛围。组建宣传专班，由局领导带队深入一线，结合医保基金监管“集中宣传月”活动，向群众发放宣传资料、宣讲打击欺诈骗保及医保相关法律法规；制作抖音宣传短片、印制宣传手册，联动各乡镇、街道、村（社区）以及定点医药机构开展全方位宣传，推动医保条例宣传进定点机构、进乡镇街道、进社区村庄、进千家万户，实现普法宣传全覆盖，全年累计开展医保法治宣传培训1000余人次，营造全社会关心、支持、自觉维护医保基金安全的良好法治氛围。

2. 办好民生实事，彰显法治为民初心。立足医保职能，以法治赋能医保民生服务，把法治建设成效体现在为民办实事、解难题上。全面推行住院费用DRG付费方式改革，规范医保基金支付管理；优化慢特病报销、生育津贴支付流程，实现生育津贴直接划拨至女职工个人账户；统筹检验检测资源共享，提升群众报销比例、降低个人就医成本；全面完成村（社区）医保服务点全覆盖，打造“15分钟医保服务圈”，让参保群众在法治护航下享受更便捷、更实在的医保红利。

二、法治政府建设中存在的不足

尽管2025年度我局法治政府建设取得一定成效，与医保核心工作深度融合、协同推进，但对照区委、区政府的更高要求、参保群众的迫切需求，仍存在一些薄弱环节和突出问题：

一是法治思维树得不够牢固，部分工作人员对法治政府建设的重要性认识不够深刻，将法治建设与医保业务深度融合的意识不足，依法行政、依规履职的意识和能力仍有提升空间；

二是法治工作队伍力量薄弱，医保审核、一线执法监管及专职法治工作人员缺口较大，尤其缺乏临床医学专业人才，导致法治建设工作推进不够深入细致，全方位、全流程监管难度较大，难以适配复杂的医疗执法监管需求；

三、整改措施及下步工作打算

下一步，我局将聚焦问题短板，狠抓整改落实，紧扣2026年医保工作重点，持续推动我区医保领域法治政府建设提质增效、提档升级，实现法治建设与医保业务同部署、同推进、同落实，重点做好以下几项工作：

（一）深化普法宣传教育，筑牢法治思想根基

持续深耕医保普法宣传，结合2026年全民参保、基金监管、长护险试点等重点工作，不断丰富宣传方式、创新宣传载体，重点宣传医保参保政策、基金监管条例、慢特病保障、生育保障等惠民法治政策，着力提升宣传的针对性和实效性。常态化开展廉政教育和医保系统普法教育培训，引导全体工作人员树立法治思维、增强依法行政意识，规范党员干部日常履职行为，健全完善常态化监督机制，全面提升干部职工的法治素养和依法行政能力。

（二）强化执法队伍建设，提升依法履职水平

健全长效学法培训机制，定期组织执法人员开展医疗保障法律法规、最新政策规范、执法办案流程等专题培训，重点补齐临床医学专业知识短板。针对基金监管、回流药查处、违规收费整治等重点执法工作开展实战培训，不断提升干部职工依法行政能力。

（三）规范执法监管行为，筑牢医保基金防线

紧扣2026年医保基金运行管理重点，持续保持打击欺诈骗保高压态势。加大对欺诈骗保、违规收费、倒卖回流药等违法违规行为的查处力度，做到有案必查、查案必严、严查重处。联动市场监管、公安、纪检监察等部门，健全线索移送、联合执法机制，聚焦基层医疗机构集采政策落实、异地就医监管等薄弱环节，补齐监管短板，全力筑牢我区医保基金安全防线，推动医疗保障法治建设与民生服务深度融合、协同发展，为我区医疗保障事业高质量发展提供坚实的法治保障。

长治市潞城区医疗保障局
2025年12月30日