基本案情

2021年10月，长治市潞城区医疗保障局在开展打击欺诈骗保专项治理“全覆盖”

检查中发现，城南社区卫生服务站违反《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第八章第六十八条第十九款、第六十九条第一款等规定，存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，以医保定点名义从事商业广告和促销活动诱导医疗消费，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金行为。

处理结果

根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十八条相关规定，经2021年12月30日潞城区医保局局务会议研究，决定对潞城区城南社区卫生服务站涉及医保基金违规费用94170.19元予以拒付。

案例解析

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，损害的都是全体参保人的权益，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。潞城区城南社区卫生服务站工作人员对医保政策认识不足，学习不透，对开展的门诊统筹工作认识不足，宣传误导参保人员到本店购药消费，导致参保人员购药不花钱，门诊统筹政策是购药50%报销，基于以上发现的违规问题我中心根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第八章第六十八条第十九款、第六十九条第一款等规定，《山西省医疗保障局行政处罚裁量基准》中的违法情节（1）主动自查自纠并退回违规使用的医保基金，且金额在10万元以上的；(2)实施前述行为，未造成医疗保障基金损失的，没有从重情节的，可视作违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果，不予处罚。

典型意义

本案是社区医疗机构以诱导协助他人虚假就医购药，开具虚假处方、虚假交费骗取医保基金，我局在检查中及时发现及时制止，虽然情节比较严重，但该医疗机构主动自查自纠未造成医保基金损失。同时，我局印发了《长治市潞城区医疗保障局关于潞城区城南社区卫生服务站检查情况的通报》，要求各定点医疗机构引以为戒，举一反三，对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等，全面开展自查整改。今后，我局将进一步加强基金监管，坚决查处各种违规行为，切实维护医保基金安全。